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健康行为科学理论应用於九年一贯健康与体育学习领域之健康教育的调查实验研究
台湾师大卫生教育学系 叶国梁 教授
由於台湾地区民众疾病型态的改变,加上百分之五十以上的健康问题导因於人类的生活型态和行为,过去所依赖的以疾病的治疗为取向的医疗模式,已不足以因应健康需求.最近几年,预防的观念已被广泛应用在健康问题之因应上.事实上,促进健康的观念又已凌驾在疾病预防观念上,因为目前非常强调每一个人必须为自己的健康负起更大的责任的观念,诚如美国前卫生,教育暨福利部部长Joseph A. Califano所云:「每一个人能为自己的健康和福祉所做的事,比任何医师,任何医院,任何药物,引自国外医疗服务都来的多」(U.S DHEW,1979).学校是儿童和青少年最重要,最有效的学习场所,所以学校卫生工作又肩负著维护和增进学生身心健康的重责大任.
健康教学是整体学校卫生工作中非常重要的一环,因为健康教学是实施卫生教育的基本方法,应用各种科学的理论与技术,配合人类日常生活的需要,透过各种教学方法,使学生将所学到的健康知识,转变为行为的过程.而有关健康教学根据的健康行为科学的理论和模式很多,今介绍过健康信念模式(Health Beliefs Model),理性行动论(A Theory of Reasoned Action)和计画行为理论(The Theory of Planned Behavior),其他较常用的理论和模式,以及其应用在国中小学生有关健康的研究.
健康行为科学理论
(一)健康信念模式(Health Beliefs Model)
Becker等人的「健康信念模式」(下图)是说明一个人对某种疾病的罹患性,严重性认知,及采取预防此疾病的健康行为时的有效性及障碍性认知,会影响行为是否出现.
模式中的人口学变项,结构因素,会影响个人的认知,行动线索是引发行动所必须(Becker, Drachman & Kirscht, 1974).而健康教育教学即要增加学生对疾病的认知,提供行动线索,以致有正向的预防行为.
(二) 计画行为理论(the Theory of Planned Behavior)
理性行动论(A Theory of Reasoned Action)发展於1967年,然后经过不断的改善,验证,才由Fishbein及Ajzen共同发展出来.此理论的基本前提是:人是「理性」的个体,因此在他们决定是否采行某项行为之前,会先考虑他们的「行动」,此乃理论名称的由来.故其有两项基本假设:(1)人们大部份的行为表现是在自己的意志控制下,而且合乎理性.(2)人们是否采行某项行为的行为意图是该行为发生与否的立即决定因子(immediate determinant).而影响行为意图的两大因素为:(1)源自个体本身,对从事某项行为的态度,及(2)源自外在,影响个体从事某项行为的主观规范(Ajzen & Fishbein, 1980).但是,将理性行动论应用在不完全受到意志控制的行为,如:习惯性行为(吸菸,喝酒)或很难达成的行为(成为电影明星)时,就可能出现问题.因为行为能否成功不只决定於个人的行为意图,有一部份也会受到超出个人控制之外的因素影响(Ajzen,1985,1988).「行为必须在意志控制之下」的假设对理论应用范围强加上严格的限制,故每逢非意志因素(如:机会,技术,与他人合作等)队形唯有很强烈的影响时,理性行动论对行为的预测,解释能力就显著降低.因此,Dr.Ajzen和Madden(1986,1988)依据理性行动论,再增加一个知觉行为控制(perceived behavioral control).其定义为个人对於完成某行为可能有多困难或容易的信念;并假定它可以反应过去的经验和预期的阻碍.当个人认为他们所拥有的资源与机会愈多,所预期的阻碍越小,对行为的知觉行为控制就愈强.因此,计画行为论假定意图有三个影响因素:态度,主观规范和知觉行为控制.
而健康教育教学即要唤起学生有关健康,环保的信念,提升其态度,进而有正向行为意图和行为.
(三)PRECEDE-PROCEED 模式
健康促进的目的为经由改变或建立与健康有关的行为及生活型态,以缩短病程或增加生活品质,而PRECEDE模式就是在解释影响健康状态的因素,并且协助健康促进计画者将计画重点放在相关因素上.PRECEDE是由下列字的字首所组成:predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational/ environmental diagnosis and evaluation,它是由Green与Kreuter共同发展出来以做为社区分析与计画发展的基本架构(Green & Kreuter, 1991).为延伸PRECEDE模式成一综合性模式,Green等人在PRECEDE之后增加PROCEED之相关概念,期使健康促进计画能更加完备,此模式也改称为PRECEDE-PROCEED 模式.而PROCEED则是由下列字的字首所组成:policy, regulatory, and organization constructs in education and environmental development.
PRECEDE-PROCEED 模式共分为九个阶段(图一),其中第四个阶段为教育及组织诊断,其目的在探讨影响目标群体健康行为的因素,进而作为发展完善卫生教育计画的基石.此模式更将影响人类健康行为之复杂及多方面的影响因素归纳为三类,让采用此模式者更能完整而具体的探究影响行为之因素.Green也建议,在运用PRECEDE-PROCEED 模式之前,首先要评估并对影响行为的因素加以分类.现就PRECEDE-PROCEED 模式所提出影响行为之三类因素加以说明.
「素质因素」(predisposing factor)指的是行为的前置因素,提供行为的理由与动机,可以增加个人执行新的健康行为或技巧或改变态度与信念的期望.包括了年龄,性别,种族,婚姻状态,教育,识字语文能力,
家庭收入,职业等个人人口学特质,以及知识,态度,信念,价值与感受到的需求和能力等因素.
「促进因素」(reinforcing factor)为促使个人行为表现的因素.包括个人资源,健康保险,可获得的健康服务,以及社区资源,如到医院的交通,健康服务的提供等因素.
「增强因素」(enabling factor)是适当行为后的奖励,奖金或惩罚,可使得行为重复出现或消失.包括家庭支持,实质的与社会的益处.
PRECEDE-PROCEED模式除促使健康促进计画者将重点放在影响健康的行为或环境等因素上,而达到易於执行外,它也能提供卫生计画执行及评鉴之准则,PRECEDE模式先定义问题,设定计画目标,并提供PROCEED模式在政策执行及评鉴上的标准,再以PROCEED模式执行卫生教育计画,并藉由评鉴的过程来检视整个卫生教育计画,所以PRECEDE-PROCEED模式不仅可作为卫生行政部门建立卫生教育计画的基础,也可以当做一个评鉴卫生教育计画,卫生政策的指标.
医疗服务利用行为模式
关於医疗服务利用的研究起源甚早,自西元1950年,1960年时即有探讨这些相关问题的报告,但此时的研究常仅以经济学或社会学的单一层面变项来探讨医疗服务利用,研究架构较不完整(Mckinlay,1979).事实上,民众的求医行为涉及了人口,文化,政治,经济,社会,心理等因素,学者专家为了解并探讨民众对於求医行为表现与医疗照护体系利用的差异,开始发展各种健康信念模式和求医行为的模式,从Suchman(1965)的疾病行为阶段模式(Stages of Illness and Medical Care),Andersen(1968)的第一阶段医疗服务利用行为模式,Rosenstock(1974)的健康信念模式(Health Belief Model)及Mechanic(1978)的寻求协助整体理论(General Theory of Helping Seeking),这四种理论都是以个人为出发点的健康或疾病行为模式(引自李卓伦,民76),但其中以Andersen的医疗服务利用行为模式较为完整且最常被人引用.
Andersen的模式自1968年被提出,至今已约30年的历史,并广泛地被医疗经济学家或心理学家应用.虽然其间曾因架构不完整而被批评或修正,但因本模式跳脱仅由个人观点考量的理论,尝试以整个可能影响医疗服务利用的系统性观点来研究行为,同时兼顾理论上的完整性和实证上的可行性,故此模是被广泛应用於求医行为和医疗服务利用的研究.1995年时Andersen本身对此模式的发展历程作了一个回顾,将模式整体发展分成四个时期,此外还提出模式继续修正方向,目的是希望能增加模式完整性而更厘清医疗服务利用的影响因素,以下即是此模式四个发展阶段的描述:
第一阶段医疗服务利用行为模式
医疗服务利用行为模式开始发展於1960年代晚期,整体模式整合了多项直接或间接影响医疗服务利用的个人因素及家庭因素,藉以了解家庭为何使用医疗服务,并评估健康照护的可近性,协助卫生政策的制订.但因家庭成员间的异质性,很难发展出一适当的共同测量指标,因此焦点才转向个人使用医疗服务因素的探讨.初期模式将影响人们使用医疗服务的因素区分为下列三类:
1.倾向因素(predisposing characteristics)
指疾病发生之前,有哪些特质的人比较倾向於使用医疗服务.共包括三个层面:
人口学特徵(demographic):如年龄,性别,婚姻状况,家庭人口数等.
社会结构(social structure):如教育程度,职业类别,社经地位,宗教信仰等.
健康信念(health beliefs):如个人对健康及健康服务的态度,价值及知识等.
2.能力因素(enabling resources)
指个人获得医疗服务的能力.共包括两个层面:
个人/家庭资源(personal/family resources):如家庭收入,存款,健康保险或是否有固定就医资源等.
社会资源(community resources):如社区医疗资源的多寡,医疗资源的可近性,医疗服务价格,就医时间与候诊时间等.
3.需要因素(need)
指个人感受到某些医疗需要后才产生求医行为.亦包括两个层面:
自觉健康与疾病状况(perceived):如自述身体功能障碍天数,自述病徵与自评健康状况等.
疾病的临床评估(evaluated):如医护人员在临床对个人生理,心理及社会健康状况的评估等.
上述三类因素的关系为倾向因素直接影响能力因素,再影响需要因素,最后影响健康服务的使用,其关系如图二表示.
在此发展阶段中,Andersen特别指出模式中各个概念可改变的程度不一(见表一),它可供医疗政策拟定之参考.
表一,医疗服务利用行为模式的可变程度
(资料来源:Andersen, 1995)
模式中的概念 可变程度
人口学特徵 低
社会结构 低
健康信念 中
能力因素 高
需要因素 (低 )#
#: 表示不确定
Andersen(1995)认为倾向因素虽并未直接影响医疗利用,但却是个人是否倾向使用医疗服务的决定因子.不同人口学特徵的人具有不同的疾病型态与数量,加上社经地位,健康信念的差异,因此会有不同的医疗利用行为产生,其中年龄与医疗照护需求有很大的相关,而种族,教育程度及职业则可代表生活形态和环境对个人寻求照护的影响印素,社会结构则为个人於社会中的状况,是处理健康问题时个人可支配资源的能力.部分研究在引用此模式时过份强调需要因素是决定医疗服务的最重要因素,且忽略社会结构及健康信念的重要性,因此Andersen认为使用本模式者都必须考虑个人对自己健康的感觉,和个人是否会将医疗需求转为求医行为.
第二阶段医疗服务利用行为模式
Andersen为了探讨医疗服务资源对就医可近性上的影响,将原有的健康行为模式加以扩充,加入了健康照护系统,卫生服务利用及消费者满意度等,清楚表示出健康照护系统对医疗利用的影响,形成更完备的模式.其主要内容包括:
1.人口学特徵
即第一阶段医疗服务利用行为模式中的倾向,能力及需要因素,包含可变因素及不可变因素,例如能力因素可藉由医疗资源分布及全民健保实施而改变.
2.健康照护系统
包括政策,资源及组织.政策包括财力,物力,人力及教育等各方面之卫生计画;资源是指健康照护系统人力及设备的数量与分布;组织则是拥有资源的体系为何.
3.卫生服务的利用
按照医疗服务的型态,医疗服务的地点,求医目的及医疗利用的时间间隔来加以探讨.医疗服务型态指传统医疗及现代医疗;医疗服务地点为提供医疗服务的场所,如医院,诊所,药局等;求医目的可分成治疗型及预防性;医疗利用时间间隔是指求医的次数.
4.消费者满意度
指民众接受医疗照顾后,对医疗服务品质的主观性评价,包括消费者对医疗服务的方便性,花费,品质与医疗服务人员的协调,礼貌即服务讯息是否充分等.
此阶段的模式尝试以整个可能影响求医行为的系统性观念来研究医疗利用,跨越初期仅由个人出发的理论观点,其关系如图三所示.不过因为此模式包含太多累的变项,因此在实证上无法以单一研究设计来验证此一复杂模式(Wolinsky,Coe & Miller, 1983).
第三阶段医疗服务利用行为模式
第三阶段的模式强调医疗服务可用於维护及改善个人健康状况,个人对医疗服务的认知不应仅限於测量消费者满意度,同时可藉由个人自觉或由专家评估,而外在环境亦为影响医疗利用的重要因素.此模式扩大对健康行为的探讨层面,除健康服务使用行为外,还包括个人健康习惯(personal health practices),如饮食,运动,自我护照及实际使用医疗服务;而影响健康行为原始决定因素(primary determinants of health behavior)包括人口学特性,健康护照系统及其他的外在环境因素(如身体,政治及经济因素).本模式的关系突如图四所示.
第四阶段医疗服务利用行为模式
在近期发展的模式中,主要强调健康服务和结果间回馈影响的过程.在此动态(dynamic)且会回覆(recursive)的关系模式中,医疗服务的利用受到复杂因素的影响:环境因素会影响人口特徵,再间接影响健康行为,最后影响健康结果;同时环境因素,人口特徵,健康行为也会直接影响健康结果.此外,与前三期模式最大的不同在於健康结果会回馈影响人口特徵中的需要因素及健康行为,同时健康行为也会回馈影响人口特徵中的需要因素.不过在此最新发展的动态过程模式中,概念间关系的厘清与必须透过长期追踪研究才能验证模式之适用性等问题都是有待克服的.Andersen(1995)更进一步指出此复杂的模式常需要长期的追踪研究及更多的专家投入,尤其是将社会学家纳入其中.本模式各概念间的关系如图五所示.
李卓伦,纪俊辉,赖俊雄(民85)综合归纳国内外医疗服务利用相关研究后,指出1983年以前叫著重以心理学及社会学变项来解释民众的
早期并未将个人罹病症状之知觉过程放入个人决定中,忽略了自觉症状严重程度是寻求就医的重要因素(吴肖琪,民80).
在发展的过程中过於强调结构性的决定因素,而忽略求医行为中个人与环境互动的社会心理过程(Mckinlay, 1979; Ward, 1977).
Mechanic(1979)对於Andersen模式中需要因素常占了最大的解释量,而其他因素的影响多不显著的现象,认为可能是因为需要因素的测量通常以自评健康,自述病徵或自述身体功能障碍天数等代表,这些指标不仅反应个体身体健康状况,也可能与个人的社会阶层,社会人口特性,态度或行为因素有关,因此在控制了需要因素之后,这些变项的解释力反而被消灭了.
模式架构中对变项的考量层面不够周延,诸如社会网络(social network)及文化等方面的探讨则明显不足;也有学者曾建议在模式中加入认知,心智功能,自主性和组织因素;再者有关倾向因素,能力因素及需要因素三者间的关系并未加以厘清则是另一弊端(引自Andersen).
Rundall(1981)认为Andersen模式忽视了需要,能力和倾向因素间并非互斥,完全独立的可能性.此三类因素是否同时存在 或是以某种组合型态来影响利用行为,这亦为争论性的议题.其后许多学者修正原模式,加入倾向因素藉由需要因素及能力因素间接影响医疗利用之论点,因此倾向,能力及需要等三类因素都可能直接或间接的影响到医疗利用行为(引自Andersen, 1995).
虽然Anderson等人的医疗服务利用行为模式有部分缺失,但经过不断的修正,加上实证研究的佐证,此模式在医疗利用的领域中以具有相当的贡献.惟此模式主要应用於西方国家,以探究其社会大众之求医行为,引用来预测台湾本土民众的求医行为时应特别留意社会文化差异以评价其适用性.
自我效能理论
近来有许多研究显示自我效能(self-efficacy)可用来预测及解释行为,亦是行为改变与维持的重要变项(Stecher, 1986; Vries等, 1988).而自我效能为Bandura的社会学习理论(Social learning theory)中的核心概念之一,其原始架构(Bandura, 1977)如图六:
图六,Bandura之社会学习论中效能期望与结果期望对行为之影响的原始架构
效能期望(efficacy expectation)即自我效能,乃是个人相信他自己在特殊的情境下,能实施特定行为的一种能力知觉,可供作解释行为程度的预测变项.这种预测变项的来源因循认知,社会性和环境变数的不同性质,而有不同的表现层次与强度,并导致不同的行为效果(Bandura, 1980; Godding & Glasgow, 1985).结果期望(outcome expectation)乃是个人对自己的某种特定行为会导致某一特定结果的评估;而此结果期望和Fishbein & Ajzen所提的信念之观点有高度相关(Vries et al., 1988).从上述得知,效能期望和结果期望是不同的,必须加以区分,因为一个人可能相信某行为必然会产生某种结果,但怀疑自己是否有能力去表现此项行为.
Bandura(1986)认为在拥有相同的技能之下,自我效能是表现该行为与否的重要决定因素,知觉性的自我效能(Received Self-efficacy)不仅内在评估未来的行动,还会决定人们近期的行为,影响思考模式以及在某些情境下的情绪反应.而自我效能来源有以下四种:1.过去经验的类推(Performance Accomplishments):个人对行为将来执行相关行为的能力之指标.故成功的经验会提高个人对相关行为的控制或熟练的期望.2.替代经验(Vicarious Experience):观察他人成功的经验,可产生个人对执行此行为的能力之期望.3.言语的劝服(Verbal Persuasion):藉由他人告诉个人有执行此行为之能力,将使个人信服自己确有此能力.4.情绪的引发(Emotional Arousal):情绪(如:焦虑,沮丧)经常被解释为是否有能力执行某特定行为的指标.由以上可知,自我效能的形成为认知,行动,沟通过程的结果,可作为介於接收资讯沟通及行为改变的桥梁.在许多研究都注意到资讯传递或卫生教育的策略发展,可以利用自我效能的增进去支持,达到适当且合宜的行为改变(Floral et al., 1989; Lefebvr & Flora, 1988).
Bandura描述一个人自认为有能力去做某项行为的信念与知道如何做及实验去做具重要的关联性(Bandura, 1977, 1982, 1984).Williams & Watson(1985)的研究中引用Badural的分析观念指出,自我效能的性质乃是认知作用的历程.个人比较昔日的成就水准与目标行为的难易程度,交织成实际行为前的心理作用,就由透过该等认知比较后的知觉强度,居中引导未来行为反应情形,所以自我效能知觉与具体行为表现有比较一致的相关强度,Strecher et al.(1986)亦指出自我效能是影响行为的认知,并不是真正的能力,因此会因为该行为的特殊性和所面临的情况不同,而有极大的变化,所以在分析一个的自我效能的高低,要考虑到特殊情境.当角色情境有所改变时,自我效能亦会随之更改以配合需要(Kasen, Vaughan & Walter, 1992),所以在评估自我效能时必须考量「自己的能力」以及「不同情境」两种重要因素.
另外,对效能的预期有下列三个向度,这些向度与行为表现密切相关:
(一)程度或等级(level或magnitude)
即事情的难易程度.当每个人面对同一类,但难度不同的问题时,自我效能预期的高低也常常不同.
(二)类化性(generality)
即对某一特定情境或经验的自我效能是否能推广(generalize)到其他情境.有些行为表现或经验产生成功预期,能类化的范围有限,但有些可以类化到不同的情境.
(三)强度(strength)
即对执行某特定事务个人能力的确定程度.强度较弱的效能预期,容易因失败的经验结果而降低或消除;反之,有强烈的效能预期的人,即使遭遇困难仍能继续努力,持之以恒,克服困难(Bandura, 1986; Strecher, 1986).
所以对於自我效能的测量,Bandura(1986)指出效能判断(efficacy judgement)应根据上述的三个向度,即包括:事情的困难程度,类化相似行为情境,以及确信个人可以完成某特定行为的把握程度.其测量方式有使用Likert五等或七等量表的概念去评估效能强度的计分方式(Yalow & Collins, 1987).
由於自我效能的行为的预测力极佳,因此许多学者认为於理性行动论及健康信念模式等价值其代理论中加入自我效能变项,可提高模式的解释力,并弥补概念上的不足(Vries, Dijkstre & Kuhlam, 1988; Rosenstock, Strecher & Kuhlman, 1988).
Vries, Dijkstre & Kuhlam(1988),运用理性行动论结合自我效能为架构的吸烟行为意图研究指出:自我效能在态度和主观规范之外有效增加对行为或行为意图的解释力.
社会连结理论
Hirschi(1969)社会连结(social bonding)或社会控制(social control)理论,对青少年偏差行为的探讨有很重要的贡献.Hirschi假定人天生就是反社会且自然会犯罪.因此,Hirschi的疑问是"为什麼他们不会犯罪 ",而不是"为什麼他们会犯罪 ",Hirschi认为人类的遵从(conformity)是由於内化了社会的规范与价值,即个人与社会的连结使他不会去违反这些规则.
Hirschi社会连结理论的主要四个构成要素为:亲和(attachment),投入(commitment),参与(involvement)和信仰(belief).亲和包括对父母亲,朋友和学校的亲和度;投入是指致力於传统活动,如努力且可望进入大学,以获得有声望的职业;参与是指参与传统的活动,如花时间在课业及各种有意义的课外活动.Hirschi的社会连结理论假定当青少年有较高的亲和,投入,参与和信仰时,就较不会脱离社会规范.
控握信念(Locus of control)
1966年Rotter提出控握信念来说明期待向度;1982年又更进一步说明内外控之区别,提出『外控期待』意味著带有这样的类化期待信念:认为个人所接收到的结果强化乃由外在力量所控制,诸如:幸运,命运,机会或强势有力的他人;而『内控期待』则意味著带有这样的类化期待信念:以为个人所接收到的结果强化源自於自己努力的行为,即认为一切操之在己,而个人对结果负有责任.如此的期待可能特定於对某种行为领域或可能普及於许多行为领域.许许多多的内外控研究显示:内控者过著具生产性及较满意的生活,较努力控制环境,较少受社会影响,较成就导向(Phares,1979),且会寻求相关资讯解决问题,能去延长喜悦感,因此较能控制他们自己的健康,寻求健康资讯,对自己的疾病较具知识,较会维持身体之安好(Strickland,1978).所以在数个健康,成就场合都呈现内控者有著较大持续立即成就,且研究也支持内控者较能执著於健康促进活动到较大程度,诸如使用避孕措施,成功减重或戒菸(Wallston&Wallston,1978).而带有外控期待的个体可能无法知觉到公平及值得信赖的世界,因此就难以理解延缓的立即酬赏(Lefcourt,1976)
总之,控握信念描述结果期待如何受个人内外控信念影响.『受何增强物之控制』即『控握信念』包含个别差异及情境因素.相信偶发事件受控於自己获命运,机会,强势他人的程度是许多行为的一个决定要素(Strick-land,1978).
此外,内控外控并非对立的看法或态度,而是一连续变项(Rotter, Seeman&Liverant,1962;Lefcourt,1973;Levenson,1972,1973;Reid&Waer,1974;Kendall Finch Little Chirico&Ollendick,1978)个人只是在内外控倾向的程度有差别,即控握信念有所不同;重於外者为外控,重於内者为内控.
健康行为科学理论之应用
医疗服务利用行为模式
根据姚友雅(民88)发现,台北市国中生在医疗信念和态度上,普遍认为西医的医疗效果较佳,其次为中医,民俗疗法,信仰疗法;在选择医疗方式的考虑因素上,与家长相近,即考虑医术好,服务态度好,以及设备齐全新颖,较不考虑有人推荐或认识医护人员;住家附近医疗单位数目越多,求医次数越多,家境较好的学生,求医也较积极;自觉健康状况越差者,求医次数越多,也较积极求医.
社会学习理论～自我效能理论
国内外学者广泛使用自我效能理论,应用在许多健康行为引发的预测上,例如:饮食行为,吸菸行为,体重控制,避孕行为,嚼槟榔行为,饮酒行为,药物滥用行为,运动行为,预防爱滋病等方面的研究,而且在环境行为,资源回收方面,也发现自我效能与健康,环保行为有密切关系.并建议增进自我效能,使得有正向的健康,环保行为.
社会连结理论
国内外研究者都支持父母亲是影响少年用药的重要因素,但对於不同发展阶段的青少年,父母亲的影响力不同,对年纪小的少年影响较大,随著青少年发展,父母亲的影响力渐减,同侪的影响力渐增.用药少年比一般少年对学业的投入少,与学校的亲和较低及在校的不良记录较多也受同侪影响.所以,菸,酒和药物教育应提早至国小阶段,尽量增加学生的成就感与自信心,减低辍学率,塑造正面的无药环境.
控握信念
许多研究将健康控握作为预测预防性健康行为,例如:体能活动,体重控制,营养,B型肝炎防治等.而应用在青少年吸烟行为方面,则有两点要注意:1.青少年吸菸行为研究中,特定控握信念量表之使用有必要,但不能使用儿童用的控握量表;2.研究控握信念时,健康价值有必要加入.多数学者同意控握信念与吸菸行为,行为意图有关,内控者能改变吸菸行为的程度较外控者大,吸菸者较戒菸者,尝试吸菸者,非吸菸者倾向外控;在探求吸菸的健康问题时,控握信念和健康价值有交互作用,而且同侪,家庭和学校间的相互关系,也影响青少年的吸菸行为.
理性行动论,计画行为理论
许多研究者应用理性行动论,预测饮食行为,饮酒行为,交通安全防护行为,吸菸行为,嚼槟榔行为,环保行为,资源回收,节约用水等,或是使用修改版的计画行为理论,并建议应增强正向的信念和态度,以产生正向的行为.
健康信念模式
Resenstock(1974)曾解释,疾病罹患性和严重性所提供的是行动的动力,而自觉利益和自觉障碍的衡量与比较,则会影响个人最佳行动途径的选择.因此,1.假如个人心理已预备好要采取行动(如:个人自觉自己罹患和明白其严重性),而障碍性很低,则很可能会采取行动;2.假如还未预备好采取行动,而可能的障碍性又很高,则会阻碍行动的进行;3.当预备采取行动的可能性很大,而采取行动的障碍也很大时,则会产生要解决困难但又很难做决定的冲突.也就是说,有相等的动机,想采取该行动以预防疾病对健康的危害,而同时又因为有高度的不舒服,疼痛,或困窘而想避免采取该行动,最后是否采取行动,受到采取健康行动降低疾病威胁的健康信念所影响(Hoffmann,1989).除了应用预防疾病方面,还应用在吸菸行为的探讨.并建议加强教育,以增强学生的正向认知,达到预防的行为.
结语
健康教育科目在未来九年一贯课程中,由原来的自然科领域中独立出来,且与体育合成一个学习领域,代表受到重视,也即由原来国小一年级到国中一年级的健康教育课程,延伸到国中三年级.所以应该充分运用健康行为科学的理论,应用,和有关的教学法,以培养学生的十大基本能力和正向的健康,环保行为.
请尊重著作权所有,禁止擅自转贴节录.
(本论文90年3月3日发表於国立台湾师范大学与中华民国教材研究发展学
会合办:「开创课程新世纪 —— 九年一贯课程学习领域教学研讨会」)
台湾师大卫生教育学系 叶国梁 教授
由於台湾地区民众疾病型态的改变,加上百分之五十以上的健康问题导因於人类的生活型态和行为,过去所依赖的以疾病的治疗为取向的医疗模式,已不足以因应健康需求.最近几年,预防的观念已被广泛应用在健康问题之因应上.事实上,促进健康的观念又已凌驾在疾病预防观念上,因为目前非常强调每一个人必须为自己的健康负起更大的责任的观念,诚如美国前卫生,教育暨福利部部长Joseph A. Califano所云:「每一个人能为自己的健康和福祉所做的事,比任何医师,任何医院,任何药物,引自国外医疗服务都来的多」(U.S DHEW,1979).学校是儿童和青少年最重要,最有效的学习场所,所以学校卫生工作又肩负著维护和增进学生身心健康的重责大任.
健康教学是整体学校卫生工作中非常重要的一环,因为健康教学是实施卫生教育的基本方法,应用各种科学的理论与技术,配合人类日常生活的需要,透过各种教学方法,使学生将所学到的健康知识,转变为行为的过程.而有关健康教学根据的健康行为科学的理论和模式很多,今介绍过健康信念模式(Health Beliefs Model),理性行动论(A Theory of Reasoned Action)和计画行为理论(The Theory of Planned Behavior),其他较常用的理论和模式,以及其应用在国中小学生有关健康的研究.
健康行为科学理论
(一)健康信念模式(Health Beliefs Model)
Becker等人的「健康信念模式」(下图)是说明一个人对某种疾病的罹患性,严重性认知,及采取预防此疾病的健康行为时的有效性及障碍性认知,会影响行为是否出现.
模式中的人口学变项,结构因素,会影响个人的认知,行动线索是引发行动所必须(Becker, Drachman & Kirscht, 1974).而健康教育教学即要增加学生对疾病的认知,提供行动线索,以致有正向的预防行为.
(二) 计画行为理论(the Theory of Planned Behavior)
理性行动论(A Theory of Reasoned Action)发展於1967年,然后经过不断的改善,验证,才由Fishbein及Ajzen共同发展出来.此理论的基本前提是:人是「理性」的个体,因此在他们决定是否采行某项行为之前,会先考虑他们的「行动」,此乃理论名称的由来.故其有两项基本假设:(1)人们大部份的行为表现是在自己的意志控制下,而且合乎理性.(2)人们是否采行某项行为的行为意图是该行为发生与否的立即决定因子(immediate determinant).而影响行为意图的两大因素为:(1)源自个体本身,对从事某项行为的态度,及(2)源自外在,影响个体从事某项行为的主观规范(Ajzen & Fishbein, 1980).但是,将理性行动论应用在不完全受到意志控制的行为,如:习惯性行为(吸菸,喝酒)或很难达成的行为(成为电影明星)时,就可能出现问题.因为行为能否成功不只决定於个人的行为意图,有一部份也会受到超出个人控制之外的因素影响(Ajzen,1985,1988).「行为必须在意志控制之下」的假设对理论应用范围强加上严格的限制,故每逢非意志因素(如:机会,技术,与他人合作等)队形唯有很强烈的影响时,理性行动论对行为的预测,解释能力就显著降低.因此,Dr.Ajzen和Madden(1986,1988)依据理性行动论,再增加一个知觉行为控制(perceived behavioral control).其定义为个人对於完成某行为可能有多困难或容易的信念;并假定它可以反应过去的经验和预期的阻碍.当个人认为他们所拥有的资源与机会愈多,所预期的阻碍越小,对行为的知觉行为控制就愈强.因此,计画行为论假定意图有三个影响因素:态度,主观规范和知觉行为控制.
而健康教育教学即要唤起学生有关健康,环保的信念,提升其态度,进而有正向行为意图和行为.
(三)PRECEDE-PROCEED 模式
健康促进的目的为经由改变或建立与健康有关的行为及生活型态,以缩短病程或增加生活品质,而PRECEDE模式就是在解释影响健康状态的因素,并且协助健康促进计画者将计画重点放在相关因素上.PRECEDE是由下列字的字首所组成:predisposing, reinforcing, and enabling constructs in educational/ environmental diagnosis and evaluation,它是由Green与Kreuter共同发展出来以做为社区分析与计画发展的基本架构(Green & Kreuter, 1991).为延伸PRECEDE模式成一综合性模式,Green等人在PRECEDE之后增加PROCEED之相关概念,期使健康促进计画能更加完备,此模式也改称为PRECEDE-PROCEED 模式.而PROCEED则是由下列字的字首所组成:policy, regulatory, and organization constructs in education and environmental development.
PRECEDE-PROCEED 模式共分为九个阶段(图一),其中第四个阶段为教育及组织诊断,其目的在探讨影响目标群体健康行为的因素,进而作为发展完善卫生教育计画的基石.此模式更将影响人类健康行为之复杂及多方面的影响因素归纳为三类,让采用此模式者更能完整而具体的探究影响行为之因素.Green也建议,在运用PRECEDE-PROCEED 模式之前,首先要评估并对影响行为的因素加以分类.现就PRECEDE-PROCEED 模式所提出影响行为之三类因素加以说明.
「素质因素」(predisposing factor)指的是行为的前置因素,提供行为的理由与动机,可以增加个人执行新的健康行为或技巧或改变态度与信念的期望.包括了年龄,性别,种族,婚姻状态,教育,识字语文能力,
家庭收入,职业等个人人口学特质,以及知识,态度,信念,价值与感受到的需求和能力等因素.
「促进因素」(reinforcing factor)为促使个人行为表现的因素.包括个人资源,健康保险,可获得的健康服务,以及社区资源,如到医院的交通,健康服务的提供等因素.
「增强因素」(enabling factor)是适当行为后的奖励,奖金或惩罚,可使得行为重复出现或消失.包括家庭支持,实质的与社会的益处.
PRECEDE-PROCEED模式除促使健康促进计画者将重点放在影响健康的行为或环境等因素上,而达到易於执行外,它也能提供卫生计画执行及评鉴之准则,PRECEDE模式先定义问题,设定计画目标,并提供PROCEED模式在政策执行及评鉴上的标准,再以PROCEED模式执行卫生教育计画,并藉由评鉴的过程来检视整个卫生教育计画,所以PRECEDE-PROCEED模式不仅可作为卫生行政部门建立卫生教育计画的基础,也可以当做一个评鉴卫生教育计画,卫生政策的指标.
医疗服务利用行为模式
关於医疗服务利用的研究起源甚早,自西元1950年,1960年时即有探讨这些相关问题的报告,但此时的研究常仅以经济学或社会学的单一层面变项来探讨医疗服务利用,研究架构较不完整(Mckinlay,1979).事实上,民众的求医行为涉及了人口,文化,政治,经济,社会,心理等因素,学者专家为了解并探讨民众对於求医行为表现与医疗照护体系利用的差异,开始发展各种健康信念模式和求医行为的模式,从Suchman(1965)的疾病行为阶段模式(Stages of Illness and Medical Care),Andersen(1968)的第一阶段医疗服务利用行为模式,Rosenstock(1974)的健康信念模式(Health Belief Model)及Mechanic(1978)的寻求协助整体理论(General Theory of Helping Seeking),这四种理论都是以个人为出发点的健康或疾病行为模式(引自李卓伦,民76),但其中以Andersen的医疗服务利用行为模式较为完整且最常被人引用.
Andersen的模式自1968年被提出,至今已约30年的历史,并广泛地被医疗经济学家或心理学家应用.虽然其间曾因架构不完整而被批评或修正,但因本模式跳脱仅由个人观点考量的理论,尝试以整个可能影响医疗服务利用的系统性观点来研究行为,同时兼顾理论上的完整性和实证上的可行性,故此模是被广泛应用於求医行为和医疗服务利用的研究.1995年时Andersen本身对此模式的发展历程作了一个回顾,将模式整体发展分成四个时期,此外还提出模式继续修正方向,目的是希望能增加模式完整性而更厘清医疗服务利用的影响因素,以下即是此模式四个发展阶段的描述:
第一阶段医疗服务利用行为模式
医疗服务利用行为模式开始发展於1960年代晚期,整体模式整合了多项直接或间接影响医疗服务利用的个人因素及家庭因素,藉以了解家庭为何使用医疗服务,并评估健康照护的可近性,协助卫生政策的制订.但因家庭成员间的异质性,很难发展出一适当的共同测量指标,因此焦点才转向个人使用医疗服务因素的探讨.初期模式将影响人们使用医疗服务的因素区分为下列三类:
1.倾向因素(predisposing characteristics)
指疾病发生之前,有哪些特质的人比较倾向於使用医疗服务.共包括三个层面:
人口学特徵(demographic):如年龄,性别,婚姻状况,家庭人口数等.
社会结构(social structure):如教育程度,职业类别,社经地位,宗教信仰等.
健康信念(health beliefs):如个人对健康及健康服务的态度,价值及知识等.
2.能力因素(enabling resources)
指个人获得医疗服务的能力.共包括两个层面:
个人/家庭资源(personal/family resources):如家庭收入,存款,健康保险或是否有固定就医资源等.
社会资源(community resources):如社区医疗资源的多寡,医疗资源的可近性,医疗服务价格,就医时间与候诊时间等.
3.需要因素(need)
指个人感受到某些医疗需要后才产生求医行为.亦包括两个层面:
自觉健康与疾病状况(perceived):如自述身体功能障碍天数,自述病徵与自评健康状况等.
疾病的临床评估(evaluated):如医护人员在临床对个人生理,心理及社会健康状况的评估等.
上述三类因素的关系为倾向因素直接影响能力因素,再影响需要因素,最后影响健康服务的使用,其关系如图二表示.
在此发展阶段中,Andersen特别指出模式中各个概念可改变的程度不一(见表一),它可供医疗政策拟定之参考.
表一,医疗服务利用行为模式的可变程度
(资料来源:Andersen, 1995)
模式中的概念 可变程度
人口学特徵 低
社会结构 低
健康信念 中
能力因素 高
需要因素 (低 )#
#: 表示不确定
Andersen(1995)认为倾向因素虽并未直接影响医疗利用,但却是个人是否倾向使用医疗服务的决定因子.不同人口学特徵的人具有不同的疾病型态与数量,加上社经地位,健康信念的差异,因此会有不同的医疗利用行为产生,其中年龄与医疗照护需求有很大的相关,而种族,教育程度及职业则可代表生活形态和环境对个人寻求照护的影响印素,社会结构则为个人於社会中的状况,是处理健康问题时个人可支配资源的能力.部分研究在引用此模式时过份强调需要因素是决定医疗服务的最重要因素,且忽略社会结构及健康信念的重要性,因此Andersen认为使用本模式者都必须考虑个人对自己健康的感觉,和个人是否会将医疗需求转为求医行为.
第二阶段医疗服务利用行为模式
Andersen为了探讨医疗服务资源对就医可近性上的影响,将原有的健康行为模式加以扩充,加入了健康照护系统,卫生服务利用及消费者满意度等,清楚表示出健康照护系统对医疗利用的影响,形成更完备的模式.其主要内容包括:
1.人口学特徵
即第一阶段医疗服务利用行为模式中的倾向,能力及需要因素,包含可变因素及不可变因素,例如能力因素可藉由医疗资源分布及全民健保实施而改变.
2.健康照护系统
包括政策,资源及组织.政策包括财力,物力,人力及教育等各方面之卫生计画;资源是指健康照护系统人力及设备的数量与分布;组织则是拥有资源的体系为何.
3.卫生服务的利用
按照医疗服务的型态,医疗服务的地点,求医目的及医疗利用的时间间隔来加以探讨.医疗服务型态指传统医疗及现代医疗;医疗服务地点为提供医疗服务的场所,如医院,诊所,药局等;求医目的可分成治疗型及预防性;医疗利用时间间隔是指求医的次数.
4.消费者满意度
指民众接受医疗照顾后,对医疗服务品质的主观性评价,包括消费者对医疗服务的方便性,花费,品质与医疗服务人员的协调,礼貌即服务讯息是否充分等.
此阶段的模式尝试以整个可能影响求医行为的系统性观念来研究医疗利用,跨越初期仅由个人出发的理论观点,其关系如图三所示.不过因为此模式包含太多累的变项,因此在实证上无法以单一研究设计来验证此一复杂模式(Wolinsky,Coe & Miller, 1983).
第三阶段医疗服务利用行为模式
第三阶段的模式强调医疗服务可用於维护及改善个人健康状况,个人对医疗服务的认知不应仅限於测量消费者满意度,同时可藉由个人自觉或由专家评估,而外在环境亦为影响医疗利用的重要因素.此模式扩大对健康行为的探讨层面,除健康服务使用行为外,还包括个人健康习惯(personal health practices),如饮食,运动,自我护照及实际使用医疗服务;而影响健康行为原始决定因素(primary determinants of health behavior)包括人口学特性,健康护照系统及其他的外在环境因素(如身体,政治及经济因素).本模式的关系突如图四所示.
第四阶段医疗服务利用行为模式
在近期发展的模式中,主要强调健康服务和结果间回馈影响的过程.在此动态(dynamic)且会回覆(recursive)的关系模式中,医疗服务的利用受到复杂因素的影响:环境因素会影响人口特徵,再间接影响健康行为,最后影响健康结果;同时环境因素,人口特徵,健康行为也会直接影响健康结果.此外,与前三期模式最大的不同在於健康结果会回馈影响人口特徵中的需要因素及健康行为,同时健康行为也会回馈影响人口特徵中的需要因素.不过在此最新发展的动态过程模式中,概念间关系的厘清与必须透过长期追踪研究才能验证模式之适用性等问题都是有待克服的.Andersen(1995)更进一步指出此复杂的模式常需要长期的追踪研究及更多的专家投入,尤其是将社会学家纳入其中.本模式各概念间的关系如图五所示.
李卓伦,纪俊辉,赖俊雄(民85)综合归纳国内外医疗服务利用相关研究后,指出1983年以前叫著重以心理学及社会学变项来解释民众的
早期并未将个人罹病症状之知觉过程放入个人决定中,忽略了自觉症状严重程度是寻求就医的重要因素(吴肖琪,民80).
在发展的过程中过於强调结构性的决定因素,而忽略求医行为中个人与环境互动的社会心理过程(Mckinlay, 1979; Ward, 1977).
Mechanic(1979)对於Andersen模式中需要因素常占了最大的解释量,而其他因素的影响多不显著的现象,认为可能是因为需要因素的测量通常以自评健康,自述病徵或自述身体功能障碍天数等代表,这些指标不仅反应个体身体健康状况,也可能与个人的社会阶层,社会人口特性,态度或行为因素有关,因此在控制了需要因素之后,这些变项的解释力反而被消灭了.
模式架构中对变项的考量层面不够周延,诸如社会网络(social network)及文化等方面的探讨则明显不足;也有学者曾建议在模式中加入认知,心智功能,自主性和组织因素;再者有关倾向因素,能力因素及需要因素三者间的关系并未加以厘清则是另一弊端(引自Andersen).
Rundall(1981)认为Andersen模式忽视了需要,能力和倾向因素间并非互斥,完全独立的可能性.此三类因素是否同时存在 或是以某种组合型态来影响利用行为,这亦为争论性的议题.其后许多学者修正原模式,加入倾向因素藉由需要因素及能力因素间接影响医疗利用之论点,因此倾向,能力及需要等三类因素都可能直接或间接的影响到医疗利用行为(引自Andersen, 1995).
虽然Anderson等人的医疗服务利用行为模式有部分缺失,但经过不断的修正,加上实证研究的佐证,此模式在医疗利用的领域中以具有相当的贡献.惟此模式主要应用於西方国家,以探究其社会大众之求医行为,引用来预测台湾本土民众的求医行为时应特别留意社会文化差异以评价其适用性.
自我效能理论
近来有许多研究显示自我效能(self-efficacy)可用来预测及解释行为,亦是行为改变与维持的重要变项(Stecher, 1986; Vries等, 1988).而自我效能为Bandura的社会学习理论(Social learning theory)中的核心概念之一,其原始架构(Bandura, 1977)如图六:
图六,Bandura之社会学习论中效能期望与结果期望对行为之影响的原始架构
效能期望(efficacy expectation)即自我效能,乃是个人相信他自己在特殊的情境下,能实施特定行为的一种能力知觉,可供作解释行为程度的预测变项.这种预测变项的来源因循认知,社会性和环境变数的不同性质,而有不同的表现层次与强度,并导致不同的行为效果(Bandura, 1980; Godding & Glasgow, 1985).结果期望(outcome expectation)乃是个人对自己的某种特定行为会导致某一特定结果的评估;而此结果期望和Fishbein & Ajzen所提的信念之观点有高度相关(Vries et al., 1988).从上述得知,效能期望和结果期望是不同的,必须加以区分,因为一个人可能相信某行为必然会产生某种结果,但怀疑自己是否有能力去表现此项行为.
Bandura(1986)认为在拥有相同的技能之下,自我效能是表现该行为与否的重要决定因素,知觉性的自我效能(Received Self-efficacy)不仅内在评估未来的行动,还会决定人们近期的行为,影响思考模式以及在某些情境下的情绪反应.而自我效能来源有以下四种:1.过去经验的类推(Performance Accomplishments):个人对行为将来执行相关行为的能力之指标.故成功的经验会提高个人对相关行为的控制或熟练的期望.2.替代经验(Vicarious Experience):观察他人成功的经验,可产生个人对执行此行为的能力之期望.3.言语的劝服(Verbal Persuasion):藉由他人告诉个人有执行此行为之能力,将使个人信服自己确有此能力.4.情绪的引发(Emotional Arousal):情绪(如:焦虑,沮丧)经常被解释为是否有能力执行某特定行为的指标.由以上可知,自我效能的形成为认知,行动,沟通过程的结果,可作为介於接收资讯沟通及行为改变的桥梁.在许多研究都注意到资讯传递或卫生教育的策略发展,可以利用自我效能的增进去支持,达到适当且合宜的行为改变(Floral et al., 1989; Lefebvr & Flora, 1988).
Bandura描述一个人自认为有能力去做某项行为的信念与知道如何做及实验去做具重要的关联性(Bandura, 1977, 1982, 1984).Williams & Watson(1985)的研究中引用Badural的分析观念指出,自我效能的性质乃是认知作用的历程.个人比较昔日的成就水准与目标行为的难易程度,交织成实际行为前的心理作用,就由透过该等认知比较后的知觉强度,居中引导未来行为反应情形,所以自我效能知觉与具体行为表现有比较一致的相关强度,Strecher et al.(1986)亦指出自我效能是影响行为的认知,并不是真正的能力,因此会因为该行为的特殊性和所面临的情况不同,而有极大的变化,所以在分析一个的自我效能的高低,要考虑到特殊情境.当角色情境有所改变时,自我效能亦会随之更改以配合需要(Kasen, Vaughan & Walter, 1992),所以在评估自我效能时必须考量「自己的能力」以及「不同情境」两种重要因素.
另外,对效能的预期有下列三个向度,这些向度与行为表现密切相关:
(一)程度或等级(level或magnitude)
即事情的难易程度.当每个人面对同一类,但难度不同的问题时,自我效能预期的高低也常常不同.
(二)类化性(generality)
即对某一特定情境或经验的自我效能是否能推广(generalize)到其他情境.有些行为表现或经验产生成功预期,能类化的范围有限,但有些可以类化到不同的情境.
(三)强度(strength)
即对执行某特定事务个人能力的确定程度.强度较弱的效能预期,容易因失败的经验结果而降低或消除;反之,有强烈的效能预期的人,即使遭遇困难仍能继续努力,持之以恒,克服困难(Bandura, 1986; Strecher, 1986).
所以对於自我效能的测量,Bandura(1986)指出效能判断(efficacy judgement)应根据上述的三个向度,即包括:事情的困难程度,类化相似行为情境,以及确信个人可以完成某特定行为的把握程度.其测量方式有使用Likert五等或七等量表的概念去评估效能强度的计分方式(Yalow & Collins, 1987).
由於自我效能的行为的预测力极佳,因此许多学者认为於理性行动论及健康信念模式等价值其代理论中加入自我效能变项,可提高模式的解释力,并弥补概念上的不足(Vries, Dijkstre & Kuhlam, 1988; Rosenstock, Strecher & Kuhlman, 1988).
Vries, Dijkstre & Kuhlam(1988),运用理性行动论结合自我效能为架构的吸烟行为意图研究指出:自我效能在态度和主观规范之外有效增加对行为或行为意图的解释力.
社会连结理论
Hirschi(1969)社会连结(social bonding)或社会控制(social control)理论,对青少年偏差行为的探讨有很重要的贡献.Hirschi假定人天生就是反社会且自然会犯罪.因此,Hirschi的疑问是"为什麼他们不会犯罪 ",而不是"为什麼他们会犯罪 ",Hirschi认为人类的遵从(conformity)是由於内化了社会的规范与价值,即个人与社会的连结使他不会去违反这些规则.
Hirschi社会连结理论的主要四个构成要素为:亲和(attachment),投入(commitment),参与(involvement)和信仰(belief).亲和包括对父母亲,朋友和学校的亲和度;投入是指致力於传统活动,如努力且可望进入大学,以获得有声望的职业;参与是指参与传统的活动,如花时间在课业及各种有意义的课外活动.Hirschi的社会连结理论假定当青少年有较高的亲和,投入,参与和信仰时,就较不会脱离社会规范.
控握信念(Locus of control)
1966年Rotter提出控握信念来说明期待向度;1982年又更进一步说明内外控之区别,提出『外控期待』意味著带有这样的类化期待信念:认为个人所接收到的结果强化乃由外在力量所控制,诸如:幸运,命运,机会或强势有力的他人;而『内控期待』则意味著带有这样的类化期待信念:以为个人所接收到的结果强化源自於自己努力的行为,即认为一切操之在己,而个人对结果负有责任.如此的期待可能特定於对某种行为领域或可能普及於许多行为领域.许许多多的内外控研究显示:内控者过著具生产性及较满意的生活,较努力控制环境,较少受社会影响,较成就导向(Phares,1979),且会寻求相关资讯解决问题,能去延长喜悦感,因此较能控制他们自己的健康,寻求健康资讯,对自己的疾病较具知识,较会维持身体之安好(Strickland,1978).所以在数个健康,成就场合都呈现内控者有著较大持续立即成就,且研究也支持内控者较能执著於健康促进活动到较大程度,诸如使用避孕措施,成功减重或戒菸(Wallston&Wallston,1978).而带有外控期待的个体可能无法知觉到公平及值得信赖的世界,因此就难以理解延缓的立即酬赏(Lefcourt,1976)
总之,控握信念描述结果期待如何受个人内外控信念影响.『受何增强物之控制』即『控握信念』包含个别差异及情境因素.相信偶发事件受控於自己获命运,机会,强势他人的程度是许多行为的一个决定要素(Strick-land,1978).
此外,内控外控并非对立的看法或态度,而是一连续变项(Rotter, Seeman&Liverant,1962;Lefcourt,1973;Levenson,1972,1973;Reid&Waer,1974;Kendall Finch Little Chirico&Ollendick,1978)个人只是在内外控倾向的程度有差别,即控握信念有所不同;重於外者为外控,重於内者为内控.
健康行为科学理论之应用
医疗服务利用行为模式
根据姚友雅(民88)发现,台北市国中生在医疗信念和态度上,普遍认为西医的医疗效果较佳,其次为中医,民俗疗法,信仰疗法;在选择医疗方式的考虑因素上,与家长相近,即考虑医术好,服务态度好,以及设备齐全新颖,较不考虑有人推荐或认识医护人员;住家附近医疗单位数目越多,求医次数越多,家境较好的学生,求医也较积极;自觉健康状况越差者,求医次数越多,也较积极求医.
社会学习理论～自我效能理论
国内外学者广泛使用自我效能理论,应用在许多健康行为引发的预测上,例如:饮食行为,吸菸行为,体重控制,避孕行为,嚼槟榔行为,饮酒行为,药物滥用行为,运动行为,预防爱滋病等方面的研究,而且在环境行为,资源回收方面,也发现自我效能与健康,环保行为有密切关系.并建议增进自我效能,使得有正向的健康,环保行为.
社会连结理论
国内外研究者都支持父母亲是影响少年用药的重要因素,但对於不同发展阶段的青少年,父母亲的影响力不同,对年纪小的少年影响较大,随著青少年发展,父母亲的影响力渐减,同侪的影响力渐增.用药少年比一般少年对学业的投入少,与学校的亲和较低及在校的不良记录较多也受同侪影响.所以,菸,酒和药物教育应提早至国小阶段,尽量增加学生的成就感与自信心,减低辍学率,塑造正面的无药环境.
控握信念
许多研究将健康控握作为预测预防性健康行为,例如:体能活动,体重控制,营养,B型肝炎防治等.而应用在青少年吸烟行为方面,则有两点要注意:1.青少年吸菸行为研究中,特定控握信念量表之使用有必要,但不能使用儿童用的控握量表;2.研究控握信念时,健康价值有必要加入.多数学者同意控握信念与吸菸行为,行为意图有关,内控者能改变吸菸行为的程度较外控者大,吸菸者较戒菸者,尝试吸菸者,非吸菸者倾向外控;在探求吸菸的健康问题时,控握信念和健康价值有交互作用,而且同侪,家庭和学校间的相互关系,也影响青少年的吸菸行为.
理性行动论,计画行为理论
许多研究者应用理性行动论,预测饮食行为,饮酒行为,交通安全防护行为,吸菸行为,嚼槟榔行为,环保行为,资源回收,节约用水等,或是使用修改版的计画行为理论,并建议应增强正向的信念和态度,以产生正向的行为.
健康信念模式
Resenstock(1974)曾解释,疾病罹患性和严重性所提供的是行动的动力,而自觉利益和自觉障碍的衡量与比较,则会影响个人最佳行动途径的选择.因此,1.假如个人心理已预备好要采取行动(如:个人自觉自己罹患和明白其严重性),而障碍性很低,则很可能会采取行动;2.假如还未预备好采取行动,而可能的障碍性又很高,则会阻碍行动的进行;3.当预备采取行动的可能性很大,而采取行动的障碍也很大时,则会产生要解决困难但又很难做决定的冲突.也就是说,有相等的动机,想采取该行动以预防疾病对健康的危害,而同时又因为有高度的不舒服,疼痛,或困窘而想避免采取该行动,最后是否采取行动,受到采取健康行动降低疾病威胁的健康信念所影响(Hoffmann,1989).除了应用预防疾病方面,还应用在吸菸行为的探讨.并建议加强教育,以增强学生的正向认知,达到预防的行为.
结语
健康教育科目在未来九年一贯课程中,由原来的自然科领域中独立出来,且与体育合成一个学习领域,代表受到重视,也即由原来国小一年级到国中一年级的健康教育课程,延伸到国中三年级.所以应该充分运用健康行为科学的理论,应用,和有关的教学法,以培养学生的十大基本能力和正向的健康,环保行为.
请尊重著作权所有,禁止擅自转贴节录.
(本论文90年3月3日发表於国立台湾师范大学与中华民国教材研究发展学
会合办:「开创课程新世纪 —— 九年一贯课程学习领域教学研讨会」)
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