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Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )
多器官功能障碍综合征
病理生理学教研室 刘 洁
患者,男,43岁.因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院.
查体:T36.1℃, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg.心肺未见异常.腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛.移动性浊音(-).
辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L.血糖8.2mmol/L .血常规:WBC10×109/L, N70%, L28%.B超:急性胰腺炎.
诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌,抗感染,补液及对症治疗,病情未见好转.
Clinical Example
两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降.尿少, 24 小时180毫升.
查体: T38.3℃, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg.神志恍惚.双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音.心音低.腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重.移动性浊音(+).肠鸣音消失.
生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1μmol /L,直接胆红素39.30μmol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L.尿淀粉酶457.5U/L.
血常规: WBC13.1×109/L, N80.6%, L13%.
血气分析: pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L.
胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊.
ECG: ST-T下移3mm.
Question
1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响 2.应如何诊断
Introduction
概 述

一,MODS的概念(Concept of MODS)

MODS是指机体遭受严重创伤,休
克,感染及大手术等急性损害24小时后,
同时或相继出现两个或两个以上系统或
器官的功能障碍或衰竭,不能维持机体
内环境稳定的临床综合征.
MODS是危重病患者的主要致死原因
high incidence
great expense
high mortality
30%～50%
腹腔脓肿伴败血症
约30%
大面积深度烧伤后
8%～22%
急诊大手术后
约10%
严重创伤和多发伤后
发生率
原 因
几乎100%
3(重要器官) > 7天
>80%
2(其中有肺或肾)
45% ~ 55%
2
15%~30%
1
死亡率
衰竭器官数量
死亡率与衰竭器官数目的关系
二,MODS概念形成的历史背景
第一次世界大战:失血性休克和感染是严重创伤的首要死因
朝鲜战争,越南战争:单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因
70年代初:一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意.
1975年Baue: 70's syndrome—progressive sequential multiple system organ failure
70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭
1973年Tilney: sequential system failure
(序贯性系统衰竭)
1976年Border:多系统器官衰竭
(multiple system organ failure, MSOF)
1977年Eiseman:多器官衰竭
(multiple organ failure, MOF)
1991年:美国胸科医师学会和危重病医学会
MSOF & MOF: late stage of MODS
multiple organ dysfunction syndrome
MODS (多器官功能障碍综合征)
1995年:我国采纳MODS命名
理解MODS应注意
区别于其他种类器官功能不全
勿过于强调器官衰竭这一终点
三,MODS发病率和死亡率居高不下的原因
1. 生命支持措施的改善
2. 侵入性操作日益增加
3. 抗生素的滥用
4. 老年病人增加
5. 肿瘤病人增加
Causes and Classification
第一节 病因与分类
一,病 因
Causes
(一) 感染性病因
Infectious Causes
非菌血症性临床败血症
(nonbacteremic clinical sepsis)
全身感染 ( systemic infection )
1.有感染症状,无感染灶
2.血细菌培养(-)
3.肠源性内毒素或炎症介质所致
全身性炎症反应
systemic inflammation response
1.有感染症状,无感染灶
2.血细菌培养(+)
3.肠屏障功能障碍所致
肠道细菌移位
bacterial translocation
特 点
种 类
非菌血症性临床败血症
(二)非感染性病因
Noninfectious Causes
大面积烧伤
严重创伤
休克等
1.可有全身感染症状
2.血细菌培养(-)
3.血内毒素(-)
4.炎症介质大量释放所致
大手术
共 同 特 点
种 类
二,分 类
Classification
1. 单相速发型
(rapid single-phase type)
2. 双相迟发型
(delayed two-phases type)
一次打击型
one hit type
原发型
primary type
1.器官功能障碍由原始损伤本身所致
2.在原发病因作用后迅速发生
3.病程中只有一个时相,一个高峰
特 点
别 称
单相速发型
Rapid Single-Phase Type
二次打击型
double hit type
继发型
secondary type
1.器官功能障碍非原始损伤本身所致
2.原发病因作用后有一相对稳定期
3.经受二次打击
4.病程中有两个时相,两个高峰
特 点
别 称
双相迟发型
Delayed Two-Phases Type
primary insult
MODS
recovery
death
rapid single-phase type
delayed two-phases type
MODS
sepsis
+
二次打击学说 (Theory of Double-Hit)
first hit
炎症细胞激活
recovery
mild
MODS
exaggerated
second hit
SIR
SIR: systemic inflammatory response
Pathogenesis
第二节 发病机制
一,全身炎症反应失控
Wild Systemic Inflammatory Response
Infectious Causes
Noninfectious Causes
Body Defense
Anti-inflammatory Response
Pro-inflammatory Response
促炎反应
抗炎反应
内环境稳定(homeostasis)
促炎反应
抗炎反应
全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合征(systemic
inflammatory response syndrome,
SIRS): 因感染或非感染因素作用于机
体而引起的一种全身性炎症反应临床
综合征.
SIRS的主要病理生理变化
全身持续高代谢(high metabolism) ;
高动力循环(hyperdynamic circulation) ;
多种炎症介质的失控性释放.
SIRS的主要表现
体温>38℃或90次/分;
呼吸>20次/分或PaCO2 12 109/L,或10%.
EC
远隔器官损伤
TNFα ,IL-1,IL-8,
C5a,PAF,etc
Insult
单核吞噬细胞系统
WBC
氧自由基,溶酶体酶,血栓素,白三烯
Infectious Causes
Noninfectious Causes
Body Defense System
Anti-inflammatory Mediators
Anti-inflammatory Response
Pro-inflammatory Response
Pro-inflammatory Mediators
促炎反应
抗炎反应
代偿性抗炎反应综合征
代偿性抗炎反应综合征(compensatory
anti-inflammatory response syndrome,
CARS):指感染或创伤时机体产生可引起免
疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗
炎反应.
二,缺血及缺血-再灌注损伤
Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury
Ischemia
Infectious causes
Noninfectious causes
SAMS
Vasopressin
RAS
SAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla System
Microcirculation hypoperfusion
Peripheral vasoconstriction
Ischemia-reperfusion injury
OFR,Ca2+ overload
Inflammatory mediators
Neutrophils
Endothelial cells
Organ dysfunction or failure
Systemic inflammatory response
Distal organ dysfunction or failure
ATP ↓
No-reflow
OFR: Oxygen Free Radical
三,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位
Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation
创伤,休克,感染
肠粘膜供血不足
肠粘膜屏障破坏
通透性增加
SIRS
MODS
肠淋巴管
肠系膜淋巴结
细菌,内毒素
体循环
细胞因子炎症介质
细菌移位(bacterial translocation):
肠道细菌透过肠粘膜屏障入血,经血液
循环抵达远隔器官的过程.
肠源性感染(intestinal infection):
无明显的感染病灶,但血培养中可
见到肠道细菌,该情况称为 .
四,细胞代谢障碍
Disorder of Cell Metabolism
创伤,休克,感染
应激反应 应激激素
高分解代谢 (high catabolism)
能量消耗增加,缺氧加重促进MODS的发生发展
Functional Changes of Organs and Systems
第三节 各系统器官的功能变化
一,肺的功能变化
Functional Changes of the Lungs
急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难,低氧血症(PaO2<50mmHg )等.
主要表现
83%~100%
发生率
创伤,感染后24~72小时
发生时间
* Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS
MODS中,肺最先受累且衰竭发生率最高
是呼吸与代谢的重要器官
肺易受累的原因
是循环血液的重要滤器
二,肾的功能变化
Functional Changes of the Kidneys
少尿,无尿,氮质血症,水,电解质和酸碱平衡紊乱等,严重时需透析.
主要表现
40%~55%,仅次于肺和肝
肾功能衰竭发生率
肾功能障碍决定MODS的转归
有肾功能衰竭者多死亡
无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有
希望存活
三,肝的功能变化
Functional Changes of the Liver
仅次于肺
肝功能障碍发生率
黄疸或肝功能不全,有或无肝性脑病.
主要表现
在肺肾之后或最先
发生时间
创伤,休克,感染
肝实质细胞及枯否细胞受 损
炎症介质
解毒功能
肺及其他器官功能障碍
四,胃肠道的功能变化
Functional Changes of the Gastrointestinal Tract
内镜检查确有溃疡与出血
确诊
粘膜糜烂,溃疡与出血,消化吸收功能减退和肠屏障功能减退.
主要表现
创伤,休克,感染
微循环血液灌注
粘膜变性坏死,通透性
胃肠粘膜屏障功能
肠源性感染
肠源性内毒素血症
甚 至 脓 毒 血 症
五,心脏的功能变化
Functional Changes of the Heart
10% ~ 23%
心功能障碍发生率
急性心力衰竭:心肌收缩力 ,心输出量 ,心指数 ,突发低血压.与缺血,缺氧,酸中毒,细菌,毒素及炎症介质等的作用有关.
晚期表现
高排低阻:心指数 ,外周阻力 ,组织摄取利用氧障碍.与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关.
早期表现
六,免疫系统的变化
Changes of the Immune System
表 现
Neutrophil吞噬杀菌能力 ,单核吞噬细胞功能抑制,外周血淋巴细胞 ,TH/TS比例 ,B淋巴细胞产生分泌抗体能力 ,血浆纤维连接蛋白 .
免疫功能全面抑制
七,凝血系统的变化
Changes of the Clotting System
表 现
血小板计数进行性 ,凝血时间,凝血酶原时间和部分凝血活酶时间 ,纤维蛋白原 ,纤维蛋白(原)降解产物(+),有出血倾向或出血.
凝血系统功能衰竭
肺衰竭 肺血管阻力
右心负荷 右心衰竭
心输出量 ,PaO2 ,全身组织器官缺氧与酸中毒
M S O F
各系统,器官相互作用,相互影响
肝 脏 受 损
吞噬,解毒功能
肺循环:ARDS
肝静脉
全 身:MODS
体循环
肠道细菌,毒素
第四节 防治的病理生理基础
Pathophysiological Basis of
Prevention and Treatment
及早发现并清除感染灶
及时有效的复苏
酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂
(Prevention and Treatment of Primary Diseases)
一,防治原发病
二,阻断炎症介质的有害作用
糖皮质激素(glucocorticoids)
非类固醇类抗炎药:布洛芬,吲哚美辛等
血浆交换法(plasma exchange)
(Block the Deleterious Effects
of Inflammatory Mediators)
三,其他
支持疗法:提高支链氨基酸的摄入量,尽可能
经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能等.
改善氧供:输血,输液,吸氧,正性肌力药等.
(Others)
患者合并ARDS,ARF,急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS.
立即气管插管, 呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术.术中见腹腔内血性脓性液体近300ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶.术中放置多根腹腔引流管持续引流.术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予IPD及对症支持治疗.病人病情好转,两周后成功脱掉呼吸机.
Clinical Example (Cont d)
(IPD:intermittent peritoneal dialysis,间歇性腹膜透析)
Study Goal
掌握:
概念:MODS, SIRS, CARS, bacterial
translocation, intestinal infection.
熟悉:
MODS的病因,分型与发病机制.
了解:
MODS时系统器官的功能变化.
Thank You !